Укус животного и вакцинация от бешенства: личный опыт редактора РБК Life

Редактор РБК Life Ева Акимова оказалась именно в такой ситуации и теперь знает все на личном примере.

«Даже если одежда после укуса не пострадала, все равно есть прямой риск заражения. Образование любой раневой поверхности и контакт этой раневой поверхности со слюной животного является прямым риском заражения в случае, если домашнее или дикое животное инфицировано вирусом бешенства».

«Дело в том, что это превентивная мера, которая всегда предлагается в связи с тем, что, когда происходит инфицирование любой раны и врачи не знают обо всех нюансах, деталях инфицирования, есть вероятность контаминации микрочастицами земли, песка, где могут быть споры столбняка (Clostridium tetani).

Споры чрезвычайно устойчивы, сохраняются в земле, пыли, золе и на ржавых предметах годами. Заражение происходит при попадании спор в раны (особенно глубокие, загрязненные землей), где они прорастают и выделяют опасный нейротоксин. Поэтому при любых раневых инфекциях, когда неизвестно, как давно была проведена иммунопрофилактика столбняка, рекомендуют одновременно с вакцинацией от бешенства осуществлять иммунизацию против столбняка. Эта мера вполне определенная и отработанная, экстренная и клинически обоснованная.

Более того, если, например, человек получил смешанную травму, был укус животного, он пытался убежать, поцарапался какими-то металлическими поверхностями, которые находятся на улице, или наступил на гвоздь, или получил рваную рану тупым предметом, который находится на улице, точно так же профилактика столбняка будет необходима. Соответственно, это тоже обоснованная мера, которая применяется успешно в практике уже много лет.

Плюс ко всему животные сами могут переносить не только возбудителя бешенства, но и споры столбняка. Как правило, столбнячный анотоксин применяется для экстренной профилактики. Получается, что в разные участки тела, например в два плеча, вводятся препараты: в одно, соответственно, идет профилактика бешенства, в другое профилактика столбняка. Столбнячный анатоксин (как правило, АДС-М) вводят для создания активного иммунитета (прививка), а противостолбнячную сыворотку (ПСС) или иммуноглобулин — для немедленной защиты (пассивная иммунизация), если человек не привит или при высоком риске.

Еще одна причина, когда может потребоваться иммунопрофилактика столбняка: она может просто совпадать по срокам необходимой иммунизации каждые 10 лет. Тем более когда точно не известно, когда проводилась иммунопрофилактика. Если нет документа и человек четко не помнит, когда проводилась иммунопрофилактика столбняка, то она вводится одновременно с вакциной от бешенства. Соответственно, противостолбнячная сыворотка или противостолбнячный иммуноглобулин применяются для экстренной пассивной защиты (нейтрализация токсина) у непривитых или не имеющих документов о прививках людях при наличии глубоких или загрязненных ран, нанесенных животными (высокий риск столбняка), или применяется столбнячный анотоксин, для формирования собственного активного иммунитета, если с момент последней ревакцинации прошло более 5–10 лет либо если прививочный анамнез неизвестен».

Бешенство — инфекционное заболевание, поражающее центральную нервную систему. Оно передается от животных к человеку и вызывается вирусами рода Lyssavirus. В 99% случаев бешенства у людей заражение вирусом происходит через собак. Инкубационный период может длиться от одного до трех месяцев (бывают и колебания от 12 дней до года и более). Носитель вируса может заразить другое животное или человека за несколько дней до появления первых симптомов.

«К сожалению, инфицирующая доза достаточно мала при бешенстве. Если произошел укус или другой способ инфицирования, то это не та ситуация, чтобы пытаться понять, произошло инфицирование или нет. Риск инфицирования очень высокий. Поэтому, учитывая, что летальность практически стремится к 100%, тут эксперименты просто недопустимы.

Риск инфицирования варьирует в зависимости от того, в какое место произошел укус, от типа животного. Кстати, основные переносчики — это лисы, а также домашние и дикие собаки, волки, реже летучие мыши и крысы. Риск ниже, когда укусы на руках. Но если укусы в области лица, шеи, в голову, то тут риск инфицирования более 90%. Он очень высокий. Поэтому здесь важна своевременная быстрая превенция. Об этом говорится во всех международных гайдлайнах и наших российских рекомендациях.

Кстати, если укус был и он глубокий или тем более множественный, то вероятность инфицирования очень высокая. Но опасным считается также контакт, если была царапина, ссадины, микротравмы и даже просто ослюнение их животным. Риск минимальный только в том случае, если кожа не повреждена и было просто ослюнение. То есть риск минимальный, если повреждения кожи нет, но микротравмы, микроцарапины могут быть основанием для инфицирования. Животное остается опасным и после гибели. То есть оно опасно не только живым, но и умершим. Поэтому об этой специфике хорошо знают врачи, ветеринары».

«Это отработанная медицинская технология. Раньше было порядка 40 инъекций, сейчас это шесть введений вакцины. Почему такие длинные сроки? Потому что между ними должен быть перерыв. Шесть внутримышечных введений вакцины — это, соответственно, первое введение, потом на третий, седьмой, 14-й, 30-й, 90-й дни. Это связано с особенностью формирования иммунного ответа на возбудитель.

Это пролонгация во времени для долгосрочной защиты. У бешенства может быть длительный инкубационный период от 30 до 90 дней (от 1 недели до 12 месяцев крайне редко). В течение трех месяцев гарантируется, что организм успеет выработать достаточный уровень защитных нейтрализующих антител. Так отработана сама технология формирования активного иммунного ответа.

Учитывается особенность современных вакцин. Вакцина, которая применяется, — КОКАВ, клинически для нее доказана эффективность с точки зрения защиты от наступления заболевания, только при такой схеме. Это достаточный титр антител, это иммунизация с бустерными дозами, последняя инъекция, по сути, является бустером. Плюс наблюдение за животным в течение этого времени».

«Иммунизация осуществляется, как правило, в центрах иммунизации. Это центры травматологии или антирабические центры. Соответственно, по месту введения препарата и нужно обращаться по правилам. Как вариант, еще можно обратиться к инфекционисту, к иммунологу. Но обычно обращаются в то место, где есть в наличии вакцина. Более того, любая вакцинация должна сопровождаться тем, что тот центр, который осуществляет вакцинацию, должен дать свои контакты для связи в случае развития каких-то реакций после вакцинации: телефон, адрес, все должно быть обязательно четко указано. Где начата вакцинация, там она и может быть продолжена. То есть это травматологический пункт, или центр иммунизации, или антирабический кабинет в поликлинике или больнице. В некоторых регионах может быть центральная районная больница, где есть такой кабинет.

Итого три варианта: травмпункт, антирабический кабинет либо центр или хирургическое отделение в районной больнице».

«Такой вопрос очень часто задают. Но дело в том, что сама по себе иммунизация от бешенства — это, по сути, вакцинация, которая осуществляется по медицинским показаниям, и она не осуществляется массово заранее. Но есть определенные исключения. Иммунитет формируется фактически уже через две недели после первого введения вакцины.

Доконтактная и постэкспозиционная профилактика, когда имеется очень высокий риск заражения, возможна у ветеринаров, лесников, некоторых охотников, а также у сотрудников лабораторий, контактирующих с животными. Реже иммунизация заранее может проводиться туристам в регионах с неблагополучной эпидемиологической обстановкой. В таких случаях схема будет состоять из трех доз на нулевой, седьмой и 30-й дни. Но если привитый заранее человек все-таки будет укушен животным, то все равно потребуется еще 2–3 дополнительных введения вместо шести.

Антирабический иммуноглобулин применяется вместе с вакциной в случаях высокого риска заражения (так называемые повреждения III категории по классификации ВОЗ), чтобы обеспечить немедленную защиту до того, как организм выработает собственный иммунитет. Таким образом, помимо трех доз вакцины заранее, потребуется дополнительно не менее 2–3 введений вакцины в случае укуса животного. Повторный бустер (ревакцинация) для людей с высоким риском инфицирования может вводиться через один год. Затем каждые три года таким людям проводят иммунизацию. Действующее законодательство РФ требует ревакцинацию домашних кошек и собак от бешенства каждые 12 месяцев (ежегодно), даже если производитель вакцины заявляет о более длительном сроке иммунитета».

«Человек рискует умереть. Что важнее: умереть или отправиться в поездку? Так вот вопрос, если перефразировать, фактически так звучит. Нужно все подстроить под необходимость иммунизации. Иммунобиологический препарат, т. е. вакцину, самостоятельно приобретать не рекомендуется. Это делает правильным образом уполномоченное медицинское учреждение.

Если очередное введение пропущено, то необходимо обратиться по месту первого введения или второго (смотря на каком этапе это произошло) в Центр иммунизации, травмпункт или антирабический пункт, или антирабический центр, или центральную районную больницу, где начат курс иммунизации. Здесь уже принимается решение в зависимости от того, на каком этапе произошло нарушение графика вакцинации. В большинстве случаев, если задержка составляет несколько дней, то курс продолжают с того места, где он прерван. Просто последующие введения вакцины смещают на несколько дней, чтобы соблюсти необходимые интервалы. Если же пропуск значительный, врач может назначить определение количественного титра антител и даже потребовать начать иммунизацию с самого начала. Все решается индивидуально».

«Если животное, которое укусило, остается живым и здоровым спустя не менее десяти дней наблюдения, то по решению инфекциониста вакцинация может быть проведена по упрощенной схеме, то есть это всего три дозы. Но это если достоверно будет известно, что укусившее животное здорово и не имеет бешенства».

«Алкогольные напитки могут проникать в нервную систему. Они существенно ослабляют иммунный ответ в отношении этой иммунизации. Полный отказ от алкогольных напитков (а не от кваса или от кефира), начиная с пива и крепче, — шесть месяцев после завершения курса инъекций. То есть общий срок ограничений составляет девять месяцев. Несмотря на то что международных рекомендаций нет, но в России врачи придерживаются строгих правил.Для этого есть ряд причин:

1. Известно влияние алкоголя на формирование защитного титра антител.
2. Алкоголь является нейротоксином, соответственно, дополнительно это может оказывать негативное влияние на центральную нервную систему.
3. Алкоголь извращает биотрансформацию различных препаратов, в том числе вакцин.
4. Возможна маскировка алкоголем симптомов, первых признаков и продромальных явлений в случае развития бешенства.
5. Также алкоголь может маскировать побочные эффекты после применения иммунизации. Врачи не смогут тогда вовремя оказать помощь такому пациенту».

«Ваша судьба — в ваших руках. Бешенство — смертельное заболевание. Передается человеку при укусе больным бешенством теплокровным животным. Особенно опасны собаки, кошки, волки и лисы.

Бешенство неизлечимо. Только своевременное введение вакцины против бешенства сохранит жизнь. Вам необходимо строго выполнять предписание врача. Запрещено употребление алкоголя шесть месяцев после последнего введения вакцины».

Читать РБК Life в MAX